Led eller muskel förlorar sin normala rörlighet

➡️ Dokumenterad men inte tillräckligt underökt (finns rönteg både för rygg och DT) Felställning + smärta + instabilitet + sena bedömningar → kontrakturer

fördröjd utredning → fysisk försämring→ sämre behandlingsresultat→ större skada och mer lidande

A. Du har en tydlig, objektiv kroppslig skada

Ospecificerad smärta.

Huvudproblemet: Ospecificerad smärtdiagnos trots tydliga fynd
Min smärta blir ospecificerad eftersom jag saknar en korrekt, sammanhållen medicinsk diagnos som förklarar min funktionella nedsättning. Det gör att jag riskerar att avfärdas och skickas mellan olika enheter utan att orsaken utreds. Jag behöver därför hjälp av er att:

Ortopedisk; PS om protes stödjer skadade LCL & MCL, kvarstående felväxt tibia skada DT, RAY

2. Smärtdiagnos(er)

Inte huvuddignosen ”tibiakondylfraktur” (det gör ortopedin), men smärtmottagningen kan sätta:

RYGG smärta

• G89.2 – Långvarig smärta efter skada
• M25.56 – Smärta i nedre extremitet
• M79.6 – Smärta i ben
• M25.6 – Nedsatt rörlighet i led
• M24. – Mekanisk dysfunktion i knäled
• G47.0, sömnstörning pga smärta
• F43.2 Anpassningsstörning pga långvarigt kroppsligt lidande
• begynnande CRPS

Begynnande CRPS

Deras förslag:

• TENS → ineffektiv för svår ortopedisk/neurogen smärta
• Kurator → inte adekvat vid misstänkt CRPS / mekanisk dysfunktion
• Smärtskola → bra i kroniska tillstånd, men du har möjlig underliggande skada
• Spegelterapi → evidensbaserat endast vid CRPS, men ENSAMT räcker det inte
• Fortsatt träning primärvård → alldeles för låg nivå vid komplex skada

Du har rätt i att dessa åtgärder inte matchar dina objektiva fynd.

Vad jag BEHÖVER

1. Utökad fysioterapi – 3 delar

”Primärvårdsfysio är otillräckligt. Jag behöver utökad fysioterapi både för knä och rygg, annars riskerar jag ytterligare funktionsförlust och kontrakturer.”

2. Smärtfysio eller rehabteam på specialistnivå

Inte kurator + TENS.
Du behöver multimodal smärtrehab med fokus på:

• belastningsträning
• hållningskorrigering
• gångträning
• nervsensitisering
• cirkulation
• ryggstabilitet

3. Omdöme av ortoped UTANFÖR den nuvarande kliniken

Du kan säga:

”Eftersom smärtmottagningen själva skriver ’oklart vad som orsakar smärtan’ och CT inte förklarar mina symtom, behöver jag en second opinion ortopedi på högspecialiserad enhet.”

4. Bedömning av CRPS av specialist

Om CRPS misstänks måste man göra:

• temperaturmätning
• funktionstest
• sensorisk kartläggning
• värme/kylningsprov
• autonoma tester

Det görs INTE av primärvården.

 Känslomässig överbelastning

ett tillstånd som innefattar:

• förkrosselse
• desperation
• djup sorg
• tröstlöshet
• bedrövelse
• existentiell uppgivenhet
• en känsla av yttersta nöd

En lidelsesom är värre en fysisk skada – en direkt följd av just fysisk skada.

5. Psykologisk invalidisering

När man gång på gång nekas hjälp, inte tas på allvar och inte får adekvat utredning för sin smärta och funktionsförlust, utvecklas ofta:

• känslan av att vara övergiven av vården
• att ingen lyssnar
• att man är maktlös
• att man inte har något värde som patient
• Förlust av funktion, identitet och livskvalitet

kroppsliga problem inte tas på allvar.

Vårdprocessen och dess konsekvenser

Den långdragna vårdprocessen, långa väntetider och avsaknaden av ett sammanhållet vårdförlopp har medfört:

• förlorad muskelmassa
• kontrakturtendenser
• försämrad gångförmåga
• ökade nervrelaterade symtom , sensoriska förändringar)
• risk för utveckling av ännu mera komplex smärtproblematik

Jag vill att detta noteras tydligt: fortsatt väntan utan aktiv behandling riskerar att försämra min prognos.

Sammanfattande begäran:

• utökad fysioterapi (både ben och rygg)
• fortsatt medicinsk smärtbedömning
• en samordnad och långsiktig behandlingsstrategi

Underökningar

A. Utökad och strukturerad fysioterapi

Nuvarande 2 ggr/vecka räcker inte. Jag behöver:

• ett utökat omhändertagande även för ryggen
• mer aktiv ledmobilisering, styrka, gångträning och kontrakturprevention
• en sammanhållen plan med tydliga mål

Min fysioterapeut hinner inte täcka allt inom nuvarande tidsramar.

Medicinsk motivering

• Rörlighet är behandling, inte bara träning. När en led inte används normalt uppstår kontrakturer:
  • Bindväven blir fastare och mindre elastisk.
  • Ledkapseln blir styvare.
  • Musklerna förkortas → risk för felställningar och sekundära sjukdomar.
• Förebyggande fysioterapi är evidensbaserad. Regelbunden rörelse och guidning från fysioterapeut minskar risken för kontrakturer, osteoporos och felställningar.
• Självträning är otillräcklig. På grund av smärta och begränsad funktion kan du inte utföra övningarna själv. Utan professionell hjälp riskerar du försämring.

Jag behöver fysioterapi inte bara för smärtlindring, utan för att förebygga kontrakturer och behålla min rörlighet. Eftersom jag inte kan utföra träningen själv riskerar jag felställningar, osteoporos och förlust av funktion. Jag vill vara delaktig i min behandling och få hjälp att förebygga vårdskada.

alla undersökningar jag behöver

Begärda undersökningar och exakta frågeställningar

1. Stående helbensröntgen / lång benaxelröntgen (EOS eller Full-length standing)

Long Standing X-ray

Syfte:

• Kartlägga hela mekaniska belastningslinjen från höft till fot.
• Bedöma om protesen och tibia är felroterade eller felvinklade.
• Objektivt mäta bäckenets lutning och eventuell benlängdsskillnad.
• Utreda om funktionell skolios har utvecklats sekundärt till sned belastning.

Frågeställning att ange i remissen:

”Misstänkt deformitet av mekaniska benaxeln efter felställd tibiafraktur och kvarstående smärta efter PS-protes. Bedöm alignment, benlängdsskillnad, bäckenobliquitet och ryggradens kompensation.”

Vad den visar:

Den undersökningen ger en fullständig bild i stående position:

benens mekaniska axel

– visar exakt hur benet är krokigt
– mäter valgus/varus i grader
– visar felställning från frakturen

bäckenets lutning (pelvic tilt / obliquity)

– visar vilken sida av bäckenet som är höjd/sänkt
– hur många millimeter skillnad

benlängdsskillnad

– mäts exakt i millimeter

ryggradens kurvor

– funktionell skolios
– kompensation uppåt i bröstryggen
– eventuell rotation

 hur allt hänger ihop biomekaniskt

Man kan se hela kedjan i ett enda bildformat, vilket du behöver.

Varför just ”stående” är så viktigt

När du ligger ned blir:

• bäckenet rakare
• benaxeln delvis avlastad
• skoliosen minskar
• felställningen döljs

Kroppen måste fotograferas i sitt verkliga belastade läge, annars missar man allt som ger dina symtom.

En krokig benaxel = fel vinkel höft–knä–fot

→ tvingar bäckenet att tippa

 Ett tippat bäcken = sned belastning i ryggen

→ ger en funktionell skolios

En funktionell skolios = rotation upp i bröstryggen

→ skuldran och skulderbladet hamnar fel

---

2. DT knä och proximal tibia (postoperativt alignmentprotokoll)

Syfte:

• Bedöma hur den gamla tibia-kondylfrakturen har läkt.
• Kartlägga eventuell kvarvarande diastas eller felställning.
• Bedöma tibias varus/valgus-vinkel, posterior slope och rotationsfelställning.
• Verifiera om protesens tibia- och femurkomponent är korrekt positionerade.

Frågeställning:

”Utred felställning efter tidigare tibia-kondylfraktur med diastas. Bedöm tibias mekaniska alignment, rotationsfelställning, protesens position och eventuell malalignment som förklaring till belastningssmärta och försämrad funktion.”

---

3. Ultraljud av MCL och mediala stödstrukturer

Syfte:

• Undersöka ligamentstabilitet när MR är begränsad pga metall.
• Bedöma om MCL är skadat, förslitet eller otillräckligt stabiliserande.
• Utföra dynamisk testning under belastning.

Frågeställning:

”Misstänkt kvarstående instabilitet i mediala kollateralligamentet efter PS-protes. Bedöm MCL och mediala stödstrukturer dynamiskt.”

---

4. Stående helrygg/bäcken (EOS eller helryggsserier)

Syfte:

• Bedöma funktionell skolios.
• Bedöma ryggradens kompensation för sned belastning i ben och bäcken.
• Kartlägga bäckenets lutning i förhållande till benen.

Frågeställning:

”Misstänkt bäckenobliquitet och funktionell skolios sekundärt till felställd tibia och malalignment efter knäprotes. Bedöm lumbal och thorakal kompensation.”

---

Sammanfattande motivering

Patientens tillstånd är inte att betrakta som normal postoperativ smärta efter knäprotes utan kräver ny utredning på grund av:

• Tidigare felställd fraktur som inte utreddes korrekt.
• Möjlig malalignment av protesen.
• Potentiellt obehandlad ligamentinstabilitet.
• Uttalad funktionsnedsättning (>1 år efter operation).
• Smärtbild och biomekaniska förändringar som involverar hela rörelseapparaten.

Utan dessa undersökningar kan inte en korrekt etiologi och behandlingsplan fastställas.

---

5. DT Undersökning av kvarvarande eller otillräckligt korrigerad tibiaskada

Bakgrund:

Läkaren har uppgett att skadan på tibia ”skars bort” vid protesoperationen. Eftersom din smärta, belastningsförmåga och felställningsrelaterade symptom har förvärrats efter operationen finns en tydlig medicinsk misstanke om att:

• Frakturen inte korrigerades fullständigt
• Felställningen kvarstår i delar av proximala tibia
• Protesen inte kompenserar för den tidigare deformiteten

Rekommenderad undersökning:

DT tibia och knä med postoperativt protokoll (hög upplösning, metallartefaktreducering)

Frågeställning:

”Misstanke om kvarvarande felställning efter tidigare tibiakondylfraktur trots protesoperation. Bedöm om delar av frakturen eller deformiteten finns kvar, samt relationen mellan tibias kvarvarande geometri och proteskomponenternas position.”

Denna utredning är avgörande eftersom ett kvarvarande fragment, kvarvarande kil, fel läkt kondyl eller rotationsfelställning kan ge exakt de symptom du har idag.

---

Önskan om vidare handläggning

Risker vid PC-protes med MCL-skada

Om man ändå använder PC-protes riskerar patienten:

• kvarstående instabilitet
• smärta vid belastning
• snabbare proteslossning
• behov av tidig revisionsoperation

Det beror på att protesen inte är designad att ersätta MCL-funktionen.

”Kan du beskriva vilka kriterier jag inte uppfyller för stående helaxelröntgen enligt nationella riktlinjer?”

”Kan du dokumentera i journalen att du avstår utredning trots multipla ledbandsskador, felställd fraktur, bäckensymtom och ryggkompensation?”

18. Finns det några medicinska risker eller nackdelar med att göra den här undersökningen som gör att du vill undvika den?”
    (Svaret är nej – och då finns inget hinder.)